原创 赵春秀 肾上线

慢性肾病，最主要的临床表现就是持续性尿蛋白，即尿液中蛋白质含量超标。正常人生理状态不稳定的时候，也偶尔出现尿蛋白增多，但不会像肾病患者的尿蛋白一样持续存在。

当肾病患者尿蛋白长期不控制，在漏出的过程中，会有肾毒性，造成肾小球和肾小管间质细胞损伤，肾脏最终形成硬化、纤维化，逐渐发展为肾衰竭。

但有一类特殊的尿蛋白，虽然长期存在，但并不伤肾！小伙伴们板凳搬好，前排听赵主任讲课！

问：“大夫，孩子的尿表面总是飘着一层泡沫，长时间不消散！我们附近有个肾炎的人，他的尿就是这样，我孩子是不是也得了肾炎了？”

我说：“别着急，咱们先化验一下尿常规，许多人尿中有泡沫，化验也没有问题。”

▽尿常规：蛋白（弱阳性）

孩子的父亲稍微安心了一点，带着孩子回家了。一天后，带着24小时尿液的样本，又来到医院。

▽24小时尿蛋白定量：1.05g

孩子的父亲又紧张起来。

我建议：“目前孩子尿蛋白，考虑慢性肾炎可能性大，建议进一步住院查查。”

这个父亲说：“孩子上学，不想耽误课，能不能先用药治疗看看。”

我说：“可以，先治疗2周，注意休息，防止感冒，2周复查24小时尿蛋白定量。”父亲带着孩子回家了。

父亲不放心，几天后又来化验尿常规，尿蛋白阴性，没问题，我告诉他：“挺好的，不过，还是再化验一次24小时尿蛋白定量吧，如果定量没问题，那就说明是真的没有蛋白尿。”

2天后再次化验24小时尿蛋白定量，24小时尿蛋白定量1.07g，尿蛋白“又”出现了。

▽24小时尿蛋白定量：1.07g

直立性蛋白尿的人，躺下去尿蛋白完全正常，站立后蛋白尿超标，并且一直是这样的情况，胡桃夹现象可引起这种情况。

▽肾脏血管超声

为了更加证实是不是胡桃夹引起的直立性蛋白尿，再次做了一个试验：“罚站20分钟”，直立实验。

首先患者平卧半小时，留尿样查尿常规：尿蛋白阴性。

我告诉这个父亲：胡桃夹综合征(nutcracker phenomenon)即左肾静脉压迫综合征，又称胡桃夹现象，好发于青春期至40岁左右的男性，儿童发病分布在4~7岁，多发年龄见于13~16岁。

正常情况下，左肾静脉经过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角跨过腹主动脉前方注入下腔静脉。此夹角约为45°~60°，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜和神经纤维丛等填充，使左肾静脉不致受压。胡桃夹现象/胡桃夹综合征患者此夹角一般小于16°。

日本一项研究提示，15例直立性蛋白尿的患者，有13例存在胡桃夹现象。所以说，直立性蛋白尿的患者，胡桃夹现象是很普遍的。

对于大部分儿童、少年患者，在临床上虽有反复发作的镜下血尿或间断性、短时无痛肉眼血尿，但无贫血、腰痛者，临床上可以观察随访，一方面可以等待患者长大，侧支循环建立，另一方面肠系膜上动脉起始部周围脂肪结缔组织增加可缓解左肾静脉压迫程度。

因此，对于确诊为单纯胡桃夹综合征的患者，表现为无症状血尿，直立性蛋白尿者，暂无须特殊治疗。但对于反复血尿的患者，出现贫血、严重精索静脉曲张或腰痛者，患者不能忍受的，特别是成年患者，此时常采用外科手术治疗。

著名医学杂志，《内科学年鉴》（annals of internal medicine），曾发表了一篇关于直立性蛋白尿的预后研究。

这项研究做了长达20年，对36例直立性蛋白尿患者进行跟踪随访，发现36例患者，所有人的肾功能，都保持得非常好。只有6例患者在随访期结束后还有尿蛋白，其他的人蛋白尿消失。所有人的肾功能跟一般健康人群没有差别。

最后，父亲安心的回家去了。

不过，在这里，我需要特别强调的是，不少肾病患者，既有肾病，也同时有胡桃夹现象，并不是单纯的胡桃夹，这需要专业医生进行仔细鉴别，除外肾病情况。

我们不放过任何扰乱肾脏治安的坏分子，也不冤枉任何无辜的良性蛋白尿。

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